Cuando salió el informe preliminar del incidente del tail strike (golpe de la cola en la pista) en Iguazú, dijimos que no íbamos a sacar conclusiones porque la JIAAC (ahora JST) no las sacaba. Ayer (22/10) se publicó el informe final del incidente ocurrido con un Boeing B-737 en el Aeropuerto de Iguazú el 16 de julio de 2018. Y es hora de sacar conclusiones, dice Pablo Díaz en AviacionLine. Del informe se desprende que el saldo pudo haber sido pésimo, consecuencia de una sucesión de acciones que no podían tener otro resultado que un episodio como el ocurrido, que por fortuna no fue peor. En la aeronave había 65 pasajeros y 6 tripulantes; ninguno sufrió lesiones. La aeronave quedó en Iguazú un buen tiempo hasta que fue trasladada para su reparación.
A continuación, el artículo.
Más allá de las razones técnicas del tailstrike, que tratamos cuando salió el preliminar y que no cambiaron un ápice en el informe final, este documento de la JST provee información clave en los aspectos que rodean a lo que pasó.
Y como dijimos en ese entonces: fue una lección que salió gratis, porque no tuvo un costo más alto de absoluta casualidad. Llámenlo intervención divina, certifiquen que Dios es Argentino y que esa noche estaba de guardia, pónganle el nombre que quieran. Lo que impidió que la distribución deficiente de los pasajeros en esa cabina terminara peor fue el hecho simple de que estaba tan mal que el avión se sentó de cola en el inicio de la carrera de despegue.
El informe final cuenta con tremendo nivel de detalle una cadena de condiciones que no podía terminar en otra cosa que un incidente. Falta de controles del operador y de la autoridad aeronáutica, exceso de carga de trabajo, procedimientos incompletos y erróneos, sistemas estancos que no cruzan información. Manuales de Operación basados en un modelo que la empresa no opera. Habilitaciones de roles con menos días de los requeridos.
Tal vez lo más preocupante no sea el incidente en sí, sino la noción inevitable de que al menos uno de estos factores está presente en la aviación argentina en cualquier escala, para cualquier operador, desde siempre. Que se avanza todos los días en incrementar la seguridad, pero que ese trabajo de todos los días tiene estas cosas. Que hay que detectar y mitigar antes que pase algo.
La responsabilidad no es sólo de Flybondi: hay una cascada de supervisión inexistente. La ANAC debió ejercer un control estricto que no existió y que ella misma determina como necesario para operadores nuevos.
El operador falló en supervisar a la empresa tercerizada que realizaba el despacho. La empresa tercerizada falló en controlar la programación de sus despachantes.
Y las cosas son claras. Se delega la tarea, pero no la responsabilidad. Me lo dijo un jefe en un call center cuando tenía 21. Y es tan válido entonces como ahora, y en una industria infinitamente más compleja.
El informe es claro y contundente: los fallos son múltiples y multicausales. No hay un disparador único, no hay un evento singular sino una montaña de factores contribuyentes. Hay una montaña de salvaguardas que no se cumplieron. Que arrancan en un escritorio a unos cuantos kilómetros, pasa por cincuenta instancias públicas y privadas y termina en otro, donde se desenrolla este ovillo de circunstancias que pudieron costar caro.
Los invito a leer el informe completo. Es complejo, pero debe servir como referencia para entender la cantidad de cosas que están mal en la aviación argentina. Los que me leen desde el principio saben que desde 2017 digo lo mismo: banco la idea de incorporar actores a la aviación argentina. Banco el modelo low cost. Pero esa incorporación de actores requiere responsabilidades ineludibles, y controles acordes. Requiere operadores responsables y una autoridad aeronáutica eficiente, presente y con el suficiente poder para garantizar la seguridad de operación para todos las compañías.
Ineficiencia, desidia y negligencia. Todo junto y alineándose en una tormenta perfecta. Los agujeros del queso de Reason, armando un túnel que por suerte no terminó mal. Por suerte. En el sistema de transporte más seguro del mundo siempre hay lugar para la suerte, y debemos mantener siempre presente que acá, esta vez, sobró. Lo que no puede seguir pasando es apelar a ella. Esperarla en cada vuelo. Porque un día, no va a haber. (Pablo Díaz/AviacionLine)